Очередные холивары на тему РПП.
27 12 2021 illeya Пока нет комментариевНедавно психотерапевт Наталья Зайцева (@psy_factum) написала два поста на тему РПП, потом пост написала @doctor_komissarova. И в комментариях высказалось множество врачей докмеда, поддерживающих посты. Например, врачи, которых я уважаю и чьи блоги рекомендую читать своим клиентам: @dr.burlakov @doctor_khan.
А ко мне в личку посыпались вопросы, что я об этом думаю.
1. Лечение ожирения, действительно, не находится в компетенции психолога. И он НЕ должен заниматься снижением веса. Тем не менее, к лечению ожирения сейчас применяется мультидисциплинарный подход, в котором психолог вполне может работать с поведением, которое может приводить к набору веса, и с психическими процессами, которые могут не давать человеку придерживаться рекомендаций врача. Например, опыт голода, пережитого в детстве, может приводить к перееданию лишним количеством еды во взрослом возрасте, что приводит к набору веса. Работа со страхом голода относится к компетенции психолога/психотерапевта, а не врача-диетолога. Как и работа с привычным употреблением еды в ответ на стресс и с неспособностью справляться с некоторой фрустрацией, которая в любом случае появляется при введении даже самых мягких ограничений в питании. Поэтому мне не кажется, что психолог должен “не лезть” в процесс лечения ожирения, и что там должны работать исключительно врачи. Профессиональное взаимодействие там, где нужна, в том числе, работа с психическими процессами, может значительно улучшить эффективность такой совместной работы для клиента/пациента.
2. Также в посте в серой зоне оказались люди, у которых есть и РПП и лишний вес/ожирение. В работе с ними тоже не обойтись просто ограничениями в питании или просто работой врача-диетолога или врача общей практики. Опять-таки, нужна комплексная работа специалистов, где первым этапом, всё же, нужна нормализация пищевого поведения, а потом уже снижение веса. В процессе нормализации пищевого поведения вполне себе можно работать и с врачами, в том числе нутрициологами, врачами общей практики, эндокринологами и т.д. Но не сразу над снижением веса. Ограничения в еде, даже когда они разумны и мягки, будут вызывать фрустрацию и напряжение у человека с РПП.
А снимать напряжение он будет с помощью RPP поведения: кто-то едой, а кто-то попытками завинтить гайки и усилить чистоту питания или тренировки. Что просто будет поддерживать течение RPP дальше. Поэтому сначала нормализация пищевого поведения, навыки эмоциональной регуляции и научение способам справляться со стрессом, напряжением и фрустрацией, не прибегая к RPP поведению. Потом стабилизация в этом состоянии и только потом снижение веса, если оно показано, и человек этого хочет. Весь этот процесс может происходить в работе с командой специалистов, а не только с психологом/психотерапевтом.
3. Не отражены специалисты, которые получили специализацию в нескольких направлениях, а их становится всё больше — и это здорово! У меня на дипломной программе переподготовки на консультантов по психологической коррекции пищевого поведения учатся врачи общей практики, врачи-эндокринологи и гастроэнетрологи, диетологи и нутрициологи. Именно к ним я потом направляю своих клиентов, когда идёт речь о снижении веса. Как и врачи-психотерапевты получают дополнительное образование в области эндокринологии или диетологии, и тогда могут заниматься и снижением веса.
4. Во втором посте Наталья пишет, что не существует специалистов по лечению RPP. И специалист — это тот, кто прошёл проф. переподготовку 250 часов. Официально в РФ, конечно, нет такой специализации. Что не мешает мне и моим коллегам получать дополнительное образование в области пищевого поведения и работе с RPP у наших иностранных коллег. Мы обучаемся множеству подходов и направлений, созданных конкретно для работы с RPP. Некоторые из таких обучений занимают 2-3 года, некоторые месяцы, а какие-то — недели и часы, проходим супервизии и стажируемся в клиниках, работающих с RPP. Это всё во много раз больше, чем 250 часов проф. переподготовки, это годы непрекращающегося обучения. Моя магистерская диссертация в Университете Манчестера посвящена изучению эффективности разных направлений терапии при RPP. И всё это не делает нас специалистами по работе с RPP? Очень спорное утверждение.
5. Далее идёт утверждение, что специалисты по RPP обманывают людей. В доказательство приводится список того, что относится к RPP и что — нет. И вот здесь я изумилась, т.к. почему-то не увидела раздела “Неспецифические расстройства пищевого поведения” (Unspecified Feeding or Eating Disorder (UFED). Итак, лёгким движением руки, всё, что не входит в критерии специфических расстройств (таких как нервная анорексия, нервная булимия или приступообразные переедания и т.д.), было куда-то сметено за ненадобностью.
Давайте проясним, что это за раздел такой. В DSM-5 написано, что к этому разделу относятся расстройства, которые не соответствуют полным критериям специфических расстройств, но вызывают клинически значимый дистресс и влияют на социальную, рабочую или другие значимые области жизни человека (например, отношение к себе, отношения с партнером).
Какие люди сюда могут относиться:
1. Представьте девушку, которая периодически сидит на диетах, потому что испытывает стыд за тело, но потом срывается и начинает переедать до чувства тяжести, но при этом не доходит до диагностических критериев приступа.
Мне не понятно, почему целый раздел расстройств был выкинут уважаемыми коллегами из своих постов или просто указан, но не разъяснён. Но это как-будто отменяет многих людей, у которых всё же есть нарушения пищевого поведения. Например, людей с компульсивным питанием, регулярно едящих в ответ на стресс и напряжение, кругами вращающихся в циклах диет и срывов, которые не соответствуют при этом диагностическим критериям нервной анорексии (и даже атипичной), нервной булимии или приступообразным перееданиям (и даже тем, что происходят с более низкой частотой и продолжительностью). А ядерная патология при этом у них вполне себе присутствует.
Получается, что все эти состояния отрицаются как имеющие отношение к RPP, а людям, страдающим от этих состояний, предлагается просто поменять свои неправильные привычки, чтобы не развить ожирения? Если бы эти посты были выпущены во времена, когда приступообразное переедание ещё не было выделено в специфическое расстройство пищевого поведения, то из таких постов все люди с бинджами (приступами перееданий) вынесли бы, что у них нет никакого RPP, а просто есть плохие привычки, которые приводят к ожирению. Пятая редакция DSM — это не финальная версия, она будет пересматриваться и расширяться дальше. Сейчас там нет орторексии, но заболевание есть, и лечат его психологи/психотерапевты.
Это может быть сильным триггером для людей с RPP, которые не соответствуют критериям специфических расстройств, и после прочтения этого поста могли уяснить, что причина мучающих их состояний в том, что у них просто плохие привычки. А между тем, Кристофер Фэйрберн, создавший несколько направлений в лечении RPP и выделивший ядерную патологию этих расстройств, говорит о том, что неуточнённые или неспецифические расстройства пищевого поведения тоже могут протекать тяжело и продолжительно и встречаются чаще, чем специфические. И это то, что я тоже вижу в своей работе с клиентами.
Я поддерживаю докмед и сотрудничество психологов с психиатрами, врачами, диетологами. И я ЗА разумное снижение веса там, где человек ощущает вред своему здоровью или даже просто дискомфорт и хочет его снизить. Но эти посты создают ощущение какой-то войны, обвинений, разделения на плохих и хороших и могут ранить людей с неспецифическими RPP, которым нужна помощь психологов/психотерапевтов тоже, равно как им нужна помощь врачей, диетологов, если кроме RPP есть ожирение или лишний вес, который человек хочет снизить. Пост также сваливает в кучу к обманщикам-специалистам по RPP много отличных профессионалов, психологов, которые специализируются на RPP и вполне могут в описании своего профиля писать не “психолог, специализирующийся на работе с расстройствами пищевого поведения”, а “специалист по RPP”. Просто потому, что в описание профиля хочется втиснуть ещё какую-то информацию о себе.
Очень мне не хотелось влезать в холивары и я крайне не люблю это делать. Побудило меня не желание доказать, кто прав, а кто нет, а переживания о людях, которым может быть нанесён вред такими постами. У людей с RPP и так сильно выражен стыд и ощущение своей некачественности. Посыл поста о том, что у них нет никакого RPP, а есть плохие привычки, подкрепляет ощущение своей плохости и при этом как-будто лишает права на психологическую помощь в этом состоянии, поскольку у них как-будто и нет никаких нарушений в пищевом поведении.